Reacciones febriles: una prueba en vías de desaparecer

Qué son las pruebas de reacciones febriles

Las reacciones febriles son un grupo de pruebas de aglutinación serológica que se originaron a principios del siglo pasado. La prueba de reacciones febriles todavía se usa en países en vías de desarrollo debido a su velocidad y facilidad de aplicación técnica, así como a su bajo costo. No obstante, las reacciones febriles hoy en día son una prueba en vías de desaparecer.

La prueba de reacciones febriles hizo posible durante casi un siglo el diagnóstico de enfermedades infecciosas que causan fiebre. Esto incluye condiciones causadas por la bacteria Salmonella como fiebre tifoidea, fiebre paratifoidea y brucelosis. También, la detección enfermedades causadas por el género de bacteria Rickettsia.

La presencia de fiebre en el cuadro clínico de las condiciones infecciosas antes señaladas fue el origen de la denominación “reacciones febriles”. Asimismo, fue el inicio del concepto “aglutininas febriles” para pacientes con fiebre de origen desconocido. No obstante, ahora se sabe que ambos términos son semántica y clínicamente inapropiados.

Por qué las reacciones febriles se considera una prueba en desuso

Hoy en día, las reacciones febriles están dentro del grupo de pruebas en desuso. Sin duda, fue de gran utilidad en el pasado para el diagnóstico de enfermedades que causan fiebre. Sin embargo, durante más de 30 años, las reacciones febriles se han ido sustituyendo por otras metodologías.

Cuando estos ensayos se implementaron, las condiciones sanitarias en general no eran las mejores. Como resultado, estas enfermedades infecciosas tuvieron una alta prevalencia. Por ejemplo, la época de la fiebre tifoidea. Aunque no se ha conseguido la erradicación de estas enfermedades febriles infecciosas, sí se ha logrado reducirlas de manera significativa. No obstante, todavía hay zonas endémicas, principalmente para las bacterias Salmonella y Brucella.

En bioestadística, la disminución de la prevalencia de una enfermedad en una población dada genera una disminución proporcional en los valores de diagnóstico predictivos para un ensayo de laboratorio. Este concepto también aplica para las reacciones febriles. Esta es la razón por la cual las reacciones febriles han disminuido de manera importante en sus indicadores de sensibilidad diagnóstica, especificidad y valores predictivos.

Existe otros dos factores importantes que limitan la utilidad diagnóstica de las reacciones febriles como ensayos de laboratorio. El primero se refiere al error inherente al método analítico de aglutinación. El segundo tiene que ver con que en la mayoría de los casos, el médico puede hacer una interpretación inadecuada de los resultados de dichos estudios.

Método analítico de aglutinación

El reactivo comercial consiste en una suspensión de bacterias muertas que reaccionan con diluciones en serie del suero del paciente. Debido a que este es un ensayo de aglutinación, los errores humanos están presentes. Esto quiere decir que puede haber errores porque no se utiliza instrumentos analíticos de medición y la lectura de los resultados depende de la apreciación visual del observador.

También, en el último paso, la dilución que presenta aglutinación del suero del paciente es el resultado del reporte de anticuerpos del informe. En este caso, existiría una diferencia sutil entre los dos últimos tubos de la reacción de aglutinación. Sin embargo puede no detectarse entre dos observadores diferentes. Por lo tanto, esta variación puede causar que existan dos resultados discrepantes de la misma muestra.

Características de las pruebas de reacciones febriles

Las principales consideraciones y problemas respecto a las reacciones febriles son las siguientes:

La estandarización del antígeno comercial es muy deficiente. Esto explica los resultados discrepantes con el mismo suero enviado a diferentes laboratorios clínicos. Incluso cuando se utiliza diferentes lotes del mismo antígeno de marca comercial, puede haber resultados diferentes en la definición  de los anticuerpos. La falta de una adecuada estandarización del antígeno comercial también genera una falta de control de calidad adecuada en los laboratorios clínicos. Por lo general los laboratorios no tienen parámetros confiables de precisión y reproducibilidad para estos ensayos. Según lo anterior, dentro de los controles de calidad externos del intercambio de muestras de suero entre diferentes laboratorios existe una falta de concordancia en los resultados.

Otro problema técnico que puede ocurrir específicamente en algunos pacientes con brucelosis, son los falsos negativos. Este fenómeno no es exclusivo de las reacciones febriles. Puede ocurrir en todo tipo de reacción de aglutinación o precipitación. Por lo general, es el resultado de la falta de equivalencias entre las cantidades de antígeno comercial y el anticuerpo presente en el suero del paciente. Este es un fenómeno de prozona o exceso de anticuerpos. Para identificar esta posible eventualidad se debe realizar diluciones en serie del suero del paciente en presencia de la misma cantidad de antígeno bacteriano comercial.

Problemas con la interpretación clínica de las reacciones febriles

El principal problema de las reacciones febriles es que al interpretar los resultados, no ha sido posible tener un criterio uniforme y estandarizado para determinar qué clase de anticuerpos debe considerarse un punto de corte significativo que establezca los criterios de diagnóstico de la enfermedad. Esto ha llevado a algunos médicos a recetar una terapia antimicrobiana sin justificación, por la simple razón de presentar reactividad en cualquiera de los ensayos. Esto último ocurre incluso en pacientes asintomáticos.

Por otro lado, una clase de anticuerpos por sí solo no puede asociarse con un diagnóstico definitivo. En las áreas endémicas de la enfermedad, es difícil una interpretación significativa de los resultados de la clase de anticuerpos. Las reacciones febriles pueden mostrar resultados positivos en una población sana. Además, los valores de los anticuerpos también pueden presentar variaciones significativas con la edad. Esto puede ser explicado a partir de muchos conceptos diferentes. Por ejemplo, errores analíticos, memoria inmunológica en pacientes que tenían la enfermedad, respuestas inmunes anamnésicas o por individuos vacunados. Asimismo, por la presencia de reacciones cruzadas con diferentes tipos de bacterias que ha descrito en reacciones de Widal con enterobacterias, en Huddleson con tularemia, cólera y ciertos tipos de Yersinia enterocolitica, así como la reacción de Weil Felix en pacientes con infecciones urinarias previas, o que presenten leptospirosis o enfermedad de Lyme.

Falsos Negativos

También existe la posibilidad de reacciones falsas negativas en pacientes que usan antibióticos o que están bajo tratamiento con esteroides u otros tipos de inmunosupresores. Por otro lado, en pacientes con brucelosis, la reacción de Huddleson puede resultar negativa debido a presencia del efecto prozona. Esto es solo un problema técnico causado por la inhibición de la aglutinación, reacción debido a un exceso de anticuerpos en el paciente suero. Está claro que, como en cualquier otro ensayo de laboratorio, todos los resultados deben ser interpretados de acuerdo al paciente y su sintomatología. Además de tener en cuenta los factores epidemiológicos de estas enfermedades.

Detección de anticuerpos

La detección de anticuerpos en las reacciones febriles ocurre en una etapa tardía en la evolución de la enfermedad. Por lo general, entre la segunda y cuarta semana del inicio del cuadro clínico. No es posible identificar el tipo de inmunoglobulina en los resultados, puede ser IgM, IgG o IgA. Una vez formado, los anticuerpos pueden persistir después de la curación de la enfermedad por meses e incluso años.

Qué se puede rescatar de las reacciones febriles

En relación al panel de las reacciones febriles, cabe mencionar que el ensayo tradicional Huddleson, a pesar de algunos inconvenientes mencionados anteriormente, es el más útil. La brucelosis es una enfermedad zoonótica mundial y su principal fuente de contaminación es el consumo de productos lácteos no pasteurizados. Brucella melitensis es el principal agente vinculado a la infección de los seres humanos. Este es un problema sanitario importante en la cuenca mediterránea de Asia, específicamente el Medio Oriente y también en África. Su incidencia es desconocida. Sin embargo,  se han reportado 200 casos por cada 100 mil habitantes. En América Latina están bien delimitadas las zonas endémicas.

El agente en la sangre y la médula ósea es lento (de 7 a 21 días), y a veces puede tardar hasta 35 días. A pesar de estas dificultades, el cultivo de médula ósea sigue siendo el estándar. Dentro del laboratorio clínico, Brucella es altamente infeccioso y requiere una instalación de nivel 3 de bioseguridad. Por lo tanto, la serología en las primeras etapas de la enfermedad es de gran importancia en el diagnóstico por medio de la aglutinación tradicional.

Tipos de ensayos

El ensayo desarrollado por Huddleson ha sido modificado y estandarizando en el antígeno comercial. Hoy en día, se usa una cepa de la misma bacteria biotipo 1 (cepa 99s o cepa 119- 3), acidificado y teñido con rosa de bengala para hacer el antígeno más visible. Es el mismo ensayo de aglutinación en placa, pero consistentemente más específico en la detección de anticuerpos contra Brucella spp. Aunque esta no discrimina el tipo de inmunoglobulina y se considera un buen examen de detección ensayo. Actualmente se utiliza en bancos de sangre en para la prevención de la transmisión de brucelosis a través de la transfusión de sangre. 

Inmunoensayos

Desde 1970, y con el advenimiento de nuevas tecnologías como los inmunoensayos, las reacciones febriles fueron sustituidas por la detección específica de inmunoglobulinas IgG o IgM contra sus respectivos agentes infecciosos. De esta manera surgieron nuevas técnicas, como el ensayo inmunoenzimático o el ELISA (Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas) y la quimioluminiscencia han demostrado tener una mayor sensibilidad y especificidad diagnóstica. También han mejorando la reproducibilidad analítica y la precisión. Así, hoy en día es posible identificar, de manera más temprana y más específica el tipo de anticuerpo producido por el organismo en la respuesta inmune generada por bacterias y rickettsias que participan como agentes etiológicos de las enfermedades que en el pasado fueron diagnosticados a través de reacciones febriles.

La biología molecular juega, sin duda, un papel importante en el diagnóstico de estos grupos de dolencias infecciosas también como en muchos otros. 

Fuentes de consulta:

Cazares-Tamez, R. (2016). Febrile reactions in the 21st century. 15 de febrero de 2020, de ELSEVIER Sitio web: http://eprints.uanl.mx/11708/1/S1665579616300242_S300_en.pdf

Zuerlein, T. & Smith, P. (1985). The Diagnostic Utility of the Febrile Agglutinin Tests. 17 de febrero de 2020, de The Journal of the American Medical Association Sitio web: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/400369

Khoury, A. et. al. (1973). Automated seroagglutination test with Brucella and salmonella suspensions.16 de febrero de 2020, de American journal of clinical pathology Sitio web: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4200623